61. 「ケアプランを変更したい」と思ったら｜変更手順と注意点

9月に入り、朝晩の空気が少しずつ落ち着いてきましたね。夏の疲れが出やすい時期でもあるせいか、「最近、親の体の状態が変わってきたかもしれない」と感じて連絡をくださるご家族様が増えます。

「転倒が増えた」「歩くのが以前より遅くなった」「反対に、リハビリを頑張ってずいぶん元気になった」――そんな変化に気づいたとき、頭に浮かぶのが「今のケアプランのままでいいのだろうか」という疑問ではないでしょうか。

ケアプランは「一度決めたら変えられない」ものではありません。むしろ、ご本人の状態や生活のご希望が変わったタイミングで見直すことが、在宅生活を長く続けるための大切な一歩です。でも実際に「変更したい」と思っても、誰に、どのタイミングで、どう伝えればいいのか、手順がわからなくて動けないまま――という方が多いのも事実です。

この記事では、ケアプラン変更が必要なタイミングの見極めから、ケアマネへの伝え方、変更後の確認まで、ステップごとに整理してお伝えします。

📋 この記事でわかること

1. ケアプランの変更が必要な「サイン」とタイミング
2. 変更をケアマネに伝えるときの具体的な手順（STEP形式）
3. 変更後に確認しておくべきポイントと注意点
4. 「生活の質」を上げるケアプラン見直しの考え方

こんな方におすすめ

• ✅ 親の身体状況が変わり、今のサービス内容が合っていないと感じている方
• ✅ 「デイサービスの回数を増やしたい」「別の施設に変えたい」と考えているご家族様
• ✅ ケアプランの変更手順が分からず、ケアマネにどう伝えればいいか迷っている方
• ✅ 退院後の在宅復帰に向けてサービス内容を急ぎ整えたい方
• ✅ 加須市・近隣にお住まいで、遠距離介護をしながら平日に動けない子世代の方

ケアプランの変更が必要な「サイン」を見逃さないために

ケアプランは、要介護認定の更新時期（通常1年に1回）に見直されるのが原則ですが、実はそれを待たなくても変更できます。厚生労働省の「居宅サービス計画作成基準」においても、利用者の状態変化があった場合は適宜モニタリングと計画の修正を行うことが定められています。

次のような「サイン」に気づいたら、変更を検討するタイミングです。

• 身体状況の変化：転倒した、歩行が不安定になった、逆に機能訓練でずいぶん回復してきた
• 生活環境の変化：一人暮らしになった、家族の介護負担が増えた、退院して自宅に戻ることになった
• 本人の希望の変化：「もっと外に出たい」「今のデイサービスが合わない気がする」といった声が出てきた
• サービスとのミスマッチ：利用回数が多すぎる・少なすぎると感じる

特に「本人の希望」は見落とされがちです。「どうせ変えられないし」と諦めていらっしゃる方も多いのですが、ケアプランはご本人の生活の目標を実現するためのものです。「もっとこうしたい」という気持ちこそが、変更のいちばん大切な理由になります。

「介護サービスは"現状維持"のためにあるのではなく、その方が望む暮らしに近づくためにある、と私は考えています。21年この仕事をしてきて、その信念は変わりません。ケアプランが合わなくなったと感じたら、遠慮なく声を上げてほしいのです。」

伊澤 幸子（株式会社ホープシード 代表取締役）

ケアプラン変更の手順：STEP別に整理します

「変更したい」と思ったら、次のステップで動いてみてください。難しく考えなくて大丈夫です。

ケアプラン変更 STEP 1

「変えたい理由」を具体的にメモする

「なんとなく合わない」では、ケアマネも動きにくいものです。「週2回のデイが負担になってきた」「退院後は週4回に増やしたい」「入浴サービスのある施設に変えたい」など、できるだけ具体的に書き出しておきましょう。ご本人の言葉をそのまま記録しておくと、ケアマネとの話し合いがスムーズになります。

⚠️ 「何かおかしい」という直感は大切です。でも、その直感を言葉にしておかないと「様子を見ましょう」で終わってしまうことがあります。1行でもメモを残しておくことをおすすめします。

ケアプラン変更 STEP 2

担当ケアマネジャーに連絡する

変更の第一歩は、担当ケアマネへの相談です。電話でもメモ書きでも構いません。「今のサービス内容を見直してほしいのですが」と伝えるだけでOKです。ケアマネは「モニタリング訪問」として定期的に自宅を訪問する義務があります（居宅介護支援事業所の基準省令では、原則月1回以上）。そのタイミングで相談してもいいですし、変化があれば随時連絡して問題ありません。

⚠️ 「忙しそうだから」「クレームみたいで申し訳ない」と遠慮してしまうご家族様が多いですが、ケアマネへの相談は権利です。遠慮は無用です。

ケアプラン変更 STEP 3

サービス担当者会議（または簡易照会）で内容を調整する

ケアマネが変更内容を確認したら、関係する事業者（デイサービス・訪問介護・福祉用具など）と情報を共有します。大きな変更の場合は「サービス担当者会議」が開かれ、軽微な変更の場合は書面や電話での照会（簡易照会）で済むこともあります。ご本人・ご家族様も参加して意見を伝えられる場ですので、積極的に活用してください。

⚠️ 変更内容によっては要介護度の再認定申請が必要なケースもあります。状態が大きく変わった場合は、ケアマネに「区分変更申請」の必要性も確認しましょう。

ケアプラン変更 STEP 4

新しいケアプランに署名・同意する

変更後のケアプランが完成したら、内容を確認して署名します。この際、「サービスの目標」の部分を必ず読むことが大切です。「転倒しないようにする」だけでなく、「月に一度、外出できるようにする」「季節の花を見に行く」など、生活の楽しみに関わる目標が入っているかどうかを確認してください。

⚠️ 署名前に「この目標は本当に本人が望んでいることか」を必ず確認しましょう。書類上の形式的な目標になっていると、サービスも形式的になりがちです。

ケアプラン変更 STEP 5

変更後1〜2か月、実際の様子を確認する

新しいサービスが始まったら、1〜2か月後に「本当に合っているか」を確認しましょう。ケアマネのモニタリング訪問に合わせて感想を伝えることが理想ですが、変化に気づいたらその都度連絡しても構いません。

⚠️ 「変えたからOK」ではなく、変えた後の確認が一番大切です。ご本人が「合わない」と感じているのに言い出せないケースも少なくありません。

✓ ここまでのポイント

• ケアプランの変更は「更新時期まで待たなくていい」。状態や希望が変わったときが変更のタイミング。
• 変更手順はシンプル：「メモ→ケアマネに連絡→内容調整→署名→確認」の5ステップ。
• 署名前に「本人の生活の楽しみ」が目標に含まれているか確認することが、サービスの質を左右する。

「目標」の質がケアプランの質を決める

ケアプランの変更で見落とされやすいのが、「サービスの目標」の中身です。「転倒予防」「現状維持」といった言葉は大切ですが、それだけでは「何のために生活するか」という部分が抜け落ちてしまいます。

私たちリハスタジオ花咲・リハスタジオプラスでは、加須のデイサービスにおけるケアプランへの関わり方についても、担当ケアマネ様との連携を大切にしています。単に「サービスを使う」だけでなく、ご利用者様が「何を楽しみにしているか」「どんな場所に行きたいか」という声を、日々の関わりの中からすくい上げてケアマネ様へフィードバックする。それが私たちの役割だと思っています。

たとえば、プラスをご利用のある方は、こんなことをおっしゃっていました。

「公園の季節の花を見に行く事ができ、日課だった散歩ができるのは嬉しい」

リハスタジオプラス ご利用者様

この方にとって「散歩」は、単なる運動ではなく、長年の日課であり、生きがいの一部でした。ケアプランに「外出の機会を確保する」という目標が入っていなければ、こうした体験は実現できなかったかもしれません。

ケアプランを変更するときは、「現状の問題を解消する」だけでなく、「この先どんな暮らしをしたいか」をぜひ一緒に考えてみてください。

「もっと外に出たい」という気持ちを、ケアプランに反映させるために

「外出したい」「どこかに行きたい」という気持ちは、高齢になっても変わりません。むしろ、現役時代に子育てや仕事で忙しく、「行きたかったけど行けなかった場所」を持っていらっしゃる方が、70代・80代には本当にたくさんいます。

リハスタジオ花咲では、機能訓練だけでなく「チャレンジクラス」として月2回の外出レクリエーションを実施しています。大宮盆栽美術館、武蔵一宮氷川神社、秩父34観音巡り、いちご狩り、深大寺（神代植物公園）など、県外を含む多彩なスポットへ、スタッフとご一緒に出かけます。

「今さら無理」ではなく、「今だからできる新しいチャレンジ」として、ご利用者様の「行ってみたい」という気持ちを大切にしています。こうした外出体験をケアプランの「目標」として位置づけることで、機能訓練のモチベーションにもつながります。

もしご利用中のデイサービスで「外出の機会がほとんどない」「本人がもっと活動的な場を望んでいる」と感じていれば、それもケアプラン変更を検討するひとつの理由になります。パーキンソン病の方がデイサービスを選ぶ際のポイントでも触れているように、利用者の状態や目標に合った施設を選ぶことは、在宅生活の質に直結します。

「利用者さんが『来週も来るね』と笑顔で帰っていく瞬間が、この仕事をしていてよかったと感じる瞬間です。身体を動かす喜び、話せる喜び、外に出られる喜び――その一つひとつが、在宅で暮らし続ける力になると信じています。」

渡邊 隆浩（リハスタジオプラス 施設長）

まとめ：「変えたい」と思ったその日が、動き出すタイミングです

ケアプランの変更は、複雑な手続きが必要なものではありません。「今の状態に合っていない」「もっとこんなふうに暮らしたい」という気持ちが出てきたら、まず担当ケアマネに伝えることから始まります。

変更の流れをおさらいすると、①変えたい理由をメモ→②ケアマネに連絡→③サービス内容の調整→④新しいプランへの同意→⑤1〜2か月後の確認、という5つのステップです。このどのステップでも、「本人の希望」と「生活の楽しみ」を中心に考えることが、良いケアプランにつながります。

株式会社ホープシードでは、介護事業と建設・リフォーム事業をあわせ持つ特性を活かして、ご利用者様の状態変化に合わせた生活環境の整備まで、一貫してお手伝いしています。「ケアプランを変えたいが何から動けばいいか分からない」「デイサービスを変えることを検討している」「退院後の在宅復帰に向けてサービスを組み直したい」など、どんな段階のご相談でも構いません。

電話でのご相談は 0480-53-7288（受付時間：月〜土 8:30〜18:00 / 祝日 9:00〜18:00）までお気軽にどうぞ。